SLE استبيان تقييم الصحة متعدد المقاييس _ الذئبة الحمراء
يحتوى هذا الاستبيان على معلومات عن نشاط مرضك لا يمكن معرفتها من خلال
الاختبارات المعملية أو الأشعات، والمصدر الرئيسى لمعرفتها هو أنت. فضلا
ً حاول الإجابة عن كل سؤال حتى إن كنت تشعر أنه لا ينطبق عليك الآن.
ويجب ملاحظة أنه لا توجد إجابة صحيحة وإجابة خاطئة، وكل ما نبغيه هو ما
تشعر به فيما يتعلق بالمرض، وشكرا ً.
| الأسم: | تاريخ الميلاد: | ||
| اسم المستشفى: | رقم المستشفى: | ||
| التشخيص : | التاريخ : | ||
| العلاج الحالي: | |||
- 1. من المهم أن نعرف كيف يؤثر المرض على قدراتك وأدائك لمهام حياتك اليومية. فضلا اختر الإجابة التى تجدها أكثر ملائمة لما تشعر به على مدى الأسبوع الماضى:
خلال الاسبوع الماضي، كنت قادر على: بدون اي صعوبة مع بعض الصعوبة بصعوبة شديدة لا استطيع 1. الجلوس والقيام من على التواليت - مرحاض افرنجي؟ 2. استخدام قبضة يدك لفتح برطمان(جوطي) مربة فتحت من قبل او حمل آنية الطهي(طنجرة) Fn. Dis.
3. ارتداء ملابسك، ربط حذائك، تزرير الزراير؟ 4. الوقوف بعد جلوسك على كرسى عادى بدون مساند جانبية؟ 5. الوقوف لمدة 15 دقيقة متصلة؟ 6. تناول وإنزال أشياء بوزن كيلو جرامين (مثل كيس سكر) من مستوى (رف) أعلى من رأسك؟ QoL
7.السير خارج المنزل على أرض مستوية؟ 8. صعود السلم (الدرج) دورين أو أكثر؟ 9. القيام بالأعمال المنزلية (مثل التنظيف أو عمل بعض الأعمال اليدوية البسيطة)؟ 10. تحريك شيئ ثقيل؟ لا ينطبق 1. النوم بعمق خلال الليل؟ 2. التعامل مع ضغوط الحياة اليومية؟ 3. القيام بالنشاطات الاجتماعية/الأسرية؟ 4. التكيف مع شعورك بالقلق أو العصبية؟ 5. التكيف مع شعورك بالضيق أو الاكتئاب؟ 6. القيام من النوم فى الصباح وبدء حياتك اليومية المعتادة؟ 7. القيام بعملك كما اعتدت أن تقوم به؟ 8. التعامل مع قلقك على مستقبلك؟ 9. القيام بالأعمال التى اعتدت على عملها بالرغم من شعورك بالتعب/الإرهاق؟ 10. الاستمرار فى علاقتك الحميمة مع زوجتك/زوجك؟ -
2. ) عندما تصف درجة الألم الذى تشعر به بسبب مرض الذئبة الحمراء(خلال الأسبوع الماضى بصفة عامة). فضلاً ضع دائرة حول الدرجة التى تعطيها لنفسك والتى تعبر عن شدة الألم الذى تشعر به نتيجة مرضك.
مقياس الألم
لا يوجد الم - 0
- 10
- 20
- 30
- 40
- 50
- 60
- 70
- 80
- 90
- 100
الم شديد -
3. ) بصفة عامة عندما تقيم مدى تأثير مرض الذئبة الحمراء على حياتك الآن. فضلاً ضع دائرة حول الدرجة التى تجدها متوافقة مع ما تشعر به الآن.
مقياس المريض العام
جيد جداً - 0
- 10
- 20
- 30
- 40
- 50
- 60
- 70
- 80
- 90
- 100
سيئ للغاية -
4. اختر الدرجة التى تجـدها معبرة عن شعورك غير المعتاد بالإرهاق أو التعب على مدى الأسبوع الماضى.
مقياس الارهاق
لا شئ - 0
- 10
- 20
- 30
- 40
- 50
- 60
- 70
- 80
- 90
- 100
كبير جداً -
5. خلال الأسبوع الماضى هل شعرت بالتيبس عند قيامك من النوم فى الصباح.
نعم: كم من الوقت يمضى قبل أن تصبح قادراً على الحركة والبدء فى ممارسة حياتك بصورة عادية
دقائق , او ساعاتلا: -
6. ) هذا الرسم يشمل مفاصل الجسم المختلفة
فضلاً اختر أى من مفاصل جسمك تشعر أنه يؤلمك اليوم.المفاصل المؤلمة:
المفاصل المتورمة:
- 7. فضلاً ضع علامة (•) إذا شعرت بأى من الأعراض التالية خلال الشهر الماضى.
تشنجات تورمات مؤلمة بالاصابع مشاكل فى أمراض النساء (للنساء فقط) مقياس تاثر القلب هلاوس الام بالعضلات التفكير فى إنجاب الأطفال فى المستقبل القريب ارتفاع ضغط الدم التفكير غير المنطقي ضعف في العضلات مشاكل فى الجماع ارتفاع الكوليسترول فى الدم سلوك غير منتظم طفح جلدي اجهاض مدخن حاليا صعوبة في التركيز تساقط الشعر صعوبة في التبول اعاني من امراض في القلب تغير النطق او الكلام تقرحات في الفم امراض الكلى/ احمرار او تغير لون البول السن اكثر من 50 عاما الارق تزييق في الصدر(صفارة) عند التنفس اشعر بالقلق لتغير شكلي امراض الاوعية الدموية/جلطة في الساق النعاس خلال النهار سعال / صعوبة في التنفس اعانيت حديثا من كسر في العظام السكتة الدماغية اضطرابات بصرية الام في الصدر اشعر انني الان اقصر مما كنت مرض السكر رؤية مزدوجة / حول الشعور بالقئ او الغثيان مقياس فقدان التوازن/ احتمالات السقوط سرعة الترسيب:
CRP:
Anti-CCP titer:
RF titer:
كوليسترول:
Total Chol:HDL
ضغط الدم: BMI: تغير شكل الوجه جفاف في العين فقدان التوازن صعوبة في السمع جفاف في الفم السقوط على الاض اكثر من مرة في العام الماضي صداع مستمر ارتفاع درجة الحرارة ضعف في قبضة اليد صداع نصفي انسداد اوردة الساق / الرئة مشاكل في النظر / الرؤية تقرح الاصابع /غرغرينة /نقاط سوداء نعم اصبت بالسرطان تغيير في طريقة/سرعة السير Cast in the urine More than 0.5 gram of protin/24HR More than 5 red blood cells in the urine More than 5 white cells in the urine Low complement 3 Low platelet<100.000/mm3 Low complement 4 White cell count<3000 -
(8) الجمل التالية تتعلق بشعورك بذاتك وما تعتقده. فضلاً ضع دائرة حول الرقم المناسب أمام كل جملة والذى تجده معبراً بأفضل صورة عما تشعر به
RAI
1. لقد تمكن المرض من كل حياتى. - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
2. قد أشعر بالعزلة لولا مساعدة الآخرين فى شئون حياتى . - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
3. الأدوية التى آخذها لا تساعد فى السيطرة على المرض - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
4. الأثار الجانبية للأدوية غالبا ما تكون أسوا من المرض ذاتة - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
5. نعم فى مرات عديدة لم آخذ الدواء (الأدوية) كما وصفت لى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
6. مهما فعلت ومهما حاولت لا أشعر بأى راحة من الأعراض التى أعانى منها - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
7. لا أستطيع التكيف مع حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
8. أحيانا أشعر بأننى، وكذلك طبيبى، لا نستطيع السيطرة على حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
9. أشعر أحيانا باليأس وفقدان الأمل بسبب حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
10. بسبب حالتى أشعر أحيانا بأننى عبئاً على الآخرين - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
-
RAPID 3: SLEDAI:
حقوق الحفظ محفوظة ® www.rheumatology4u.com